Punto Final, Nº812 – Desde el 5 al 18 de septiembre de 2014.
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Un bisturí para extirpar las Isapres

El polémico Fondo Unico de Salud

 

David Debrott Sánchez, economista e integrante de la Comisión Asesora Presidencial para la salud.


La propuesta de crear un fondo único de salud que ponga fin al espléndido negocio de las Isapres, ha generado amplio apoyo social. Pero también polémica y división al interior del gobierno. Luego que la directora del Fonasa, Jeanette Vega, hiciera esa propuesta en el marco de la discusión en la Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud, instancia que votó mayoritariamente a favor de cambios estructurales al sistema de salud, la ministra Helia Molina quitó el piso a la doctora Vega afirmando que la creación de un fondo único no figura en el programa de gobierno.
En entrevista con Punto Final, David Debrott Sánchez, economista e integrante de la Comisión Asesora Presidencial, asegura que hacerse cargo solo de las “fallas de mercado” de las Isapres, representa en la práctica la defensa de la falacia de “libertad de elección” versus derecho a la salud. Así se mantendría a las Isapres al margen de la seguridad social, ya que se impide materializar el principio de solidaridad. “Esta opción no es ni social ni políticamente aceptable”, señaló Debrott. El economista plantea que lo que resuelve el problema de la segmentación por ingresos y el carácter dual y discriminatorio del sistema de salud, es un fondo y seguro nacional único.
¿Cuáles son los problemas de fondo del sistema de aseguramiento de salud en Chile?
“El sistema de salud presenta características únicas. En Chile existe un mandato que obliga a los trabajadores activos y pasivos a cotizar el 7% de su ingreso mensual para adscribirse, junto a sus dependientes, a un sistema de seguro de salud. Esta adscripción obligatoria puede ser al sistema público, Fonasa, el cual se organiza a través de una modalidad solidaria tradicional de seguridad social; o bien al sistema privado, las Isapres, el cual ofrece seguros de salud que obedecen a una lógica individual. La elección de uno de los sistemas es voluntaria, pero las características de los seguros ofrecidos y su precio de acceso producen una segmentación. Las personas de mayores ingresos y menor riesgo se orientan hacia el sector privado, las Isapres, y aquellos de menores ingresos y mayor riesgo de salud son atendidos en el sistema público, Fonasa. Esta segmentación por ingresos genera un sistema dual discriminador. El derecho a ‘elegir’ el sistema de salud al que desea acogerse, que está establecido en la Constitución, consagra la segmentación por ingresos y es una falacia, ya que la mayor parte de la población no tiene la capacidad económica de elegir”.

APOYO SOCIAL
¿Qué opina de la demanda social que se está levantando para tener un fondo nacional de salud para toda la población?
“Son estas demandas sociales, además de la reflexión técnica y política, las que han llevado a varios miembros de la Comisión Asesora Presidencial a proponer que el país se encamine hacia un fondo único de salud, de administración estatal. En ese camino, que probablemente tardará varios años y que debemos comenzar a transitar ahora, resulta lógico que las personas tengan menores trabas para aportar sus cotizaciones al fondo. Esto actualmente es muy desigual, ya que las personas de altos ingresos pueden cotizar en una Isapre sin aportar a los fondos de pensiones.
En el largo plazo, con un fondo único de salud, será más fácil avanzar hacia un sistema de salud financiado íntegramente a través de impuestos generales, eliminando paulatinamente las cotizaciones. Eso, por ahora, no es fácil, ya que requiere una gran reforma tributaria y adicionalmente, que la recaudación tributaria sea progresiva y no como hoy, donde el 50% de la recaudación se basa en el IVA, que es un impuesto bastante regresivo ya que los sectores de menores ingresos aportan proporcionalmente más que los sectores de mayores ingresos”.
¿Cuáles son los mecanismos que permitirían avanzar hacia el término de la segregación en salud?
“La segregación en salud puede ser analizada desde varias perspectivas. En el caso de Chile, predomina la discriminación por ingresos de las personas. Hay un sistema de salud para pobres y sectores de ingresos medios, y uno separado para una elite de altos ingresos. Esto genera distorsiones graves en la asignación de recursos: mientras el sector público de salud se debate en la falta de especialistas, medicamentos e insumos, con la famosa deuda hospitalaria y con un brutal déficit de inversión en equipos e infraestructura, en el sector privado la disponibilidad de recursos humanos no es un problema, tampoco los medicamentos e insumos. Sobre todo en los últimos años se ha producido una fuerte inversión en ese sector. Es esta distorsión en la disponibilidad de recursos per cápita entre ambos sistemas la que debemos terminar. La propuesta de un fondo único de salud que financie el plan de seguridad social universal y solidario apunta en ese sentido”.
¿La Comisión Presidencial está facultada para proponer las transformaciones que se requieren para garantizar el derecho a la salud?
“El tema de cuál es el objetivo de la Comisión ha sido muy discutido. La Comi-sión surge como consecuencia del dictamen del Tribunal Constitucional (TC) de agosto de 2010, que declaró la inconstitucionalidad de parte de la ley de Isapres. Eso genera una situación jurídica compleja, porque el único que puede resolver el problema es el gobierno, enviando un proyecto de ley de reforma a dicha ley. Los fundamentos de la Comisión van más allá de la sentencia del TC (tablas de factores y alzas de primas). El decreto presidencial establece que corres-ponde a la Comisión revisar el conjunto del sistema de salud, toda vez que su diseño co-rresponde a un momento histórico distinto (cambio epidemiológico y demográfico) y a un mayor desarrollo y reflexión sobre los derechos humanos y su relación con el derecho a la salud.
Además se pide a esta Comisión proponer cambios que no sólo resuelvan el complejo escenario jurídico actual de las Isapres, sino que incorporen modalidades de provisión de salud eficientes y efectivas que tengan posibilidad de perdurar en el tiempo, e introducir mayor equidad y solidaridad en el sistema.
El mandato de la Comisión es asesorar en el estudio de la normativa del sistema de salud, especialmente en lo relativo a los administradores privados. Pero además, debe proponer adecuaciones y reformas al sector, de manera que la salud pueda ejercerse como un derecho de la seguridad social. No es posible solucionar los problemas que enfrentan las Isapres y sus beneficiarios, sin vincular su situación con el conjunto del sistema sanitario”.
Es decir, ¿para resolver los problemas de salud resulta insuficiente impulsar una reforma a las Isapres?
 “Categóricamente y en forma responsable digo que una reforma mínima, que apenas apunte a solucionar los problemas de las Isapres entre ellas y sus beneficiarios, no sólo no resolverá tales problemas, sino que postergará innecesariamente las transformaciones profundas que la sociedad espera en materia de salud. El resultado de la última encuesta CEP así lo demuestra. La ciudadanía espera cambios reales y no solo cosméticos. Espera igualdad y trato digno en salud. Reducir los cambios a la reajustabilidad de los planes de Isapres y al tema de las tablas de factores, es no entender la crisis que se está incubando”.

LA IDEA DEL FONDO UNICO
¿Cómo y desde qué sectores surge la propuesta del fondo y seguro único de salud?
 “La aspiración de introducir cambios profundos en el sistema de salud viene desde hace mucho tiempo. Cuando se discutió la reforma de salud del Auge, que se implementó en 2005, se instaló la posibilidad que fuera financiado a través de un fondo de compensación entre Fonasa y las Isapres. Se presentaron cinco proyectos de ley, y uno establecía ese fondo de compensación. La iniciativa no prosperó en el Congreso y sólo quedó un pequeño fondo entre las Isapres.
La creación de un fondo público único de salud toma fuerza a raíz de la convocatoria a esta Comisión Asesora Presidencial, porque se genera una instancia institucional que tiene que emitir un informe, con el que luego el gobierno pueda presentar proyectos de leyes. Así como la directora de Fonasa, Jeanette Vega, lo ha planteado, también varios comisionados hemos apoyado esa idea y formulado propuestas que apuntan en la misma dirección. De hecho, 10 de los 18 comisionados votamos por avanzar hacia la creación de un fondo y un seguro único público y por la regulación de los seguros complementarios de carácter voluntario.
Asimismo, en las más de 30 audiencias públicas, todos los expositores: representantes de los gremios, centros de investigación, agrupaciones por enfermedades y académicos -con excepción de los representantes de la Asociación de Isapres o de las clínicas-, han planteado la necesidad de crear un fondo único solidario. El apoyo es mayoritario porque se ha ido despejando la idea que lo único que se podía hacer era volver a la fórmula de un fondo de ajuste de riesgo entre Fonasa y las Isapres. En el abanico de posibilidades, lo que realmente resuelve el problema de la segmentación por ingresos y del carácter dual y discriminatorio del sistema de salud, es un fondo y seguro público único”.
¿Cuáles son los alcances de un fondo y seguro público único? ¿Efectivamente apunta en el mediano plazo a la eliminación de las Isapres?
 “Una reforma que avance en la creación de un seguro público único, introduce el principio de solidaridad como base del sistema de seguridad social.
Una es la visión de mediano o largo plazo de que las Isapres dejen de existir tal como se conocen hoy y que Fonasa, u otra institución pública, se convierta en el seguro que entregue cobertura de seguridad social a toda la población. Surge la idea de un fondo mancomunado que permita avanzar en esa dirección. Comenzar solidarizando parte de la cotización del 7% hasta que por gradualidad, el seguro público asuma las obligaciones que hoy poseen los privados y de esa forma se vayan eliminando las Isapres. Con ello se enfrenta de manera directa el problema de segmentación por ingresos. Las ‘fallas de mercado’ se enfrentan ‘desmercantilizando’ el aseguramiento de salud. Se consagra el derecho a la salud por sobre la ‘libertad de elección’ en el aseguramiento, manteniendo la posibilidad de optar (bajo ciertas reglas) por prestadores públicos o privados. Se requiere una profunda modernización del Fonasa y el fortalecimiento del sistema público de previsión. Surge además la necesidad de legislar sobre los seguros voluntarios, complementarios y suplementarios.
Es muy difícil determinar a priori la gra-dua-lidad, porque los periodos presidenciales son muy cortos. Algo debe avanzarse en este periodo, esa es nuestra intención. La próxima campaña presidencial traerá nuevamente la discusión programática, donde pienso que la Izquierda y los sectores progresistas deben hacer una opción clara y priorizar una reforma estructural de la salud”.

POLEMICA CON LA MINISTRA
¿Cómo se interpretan al interior de la Comisión las declaraciones de la ministra de Salud, Helia Molina, que niega la posibilidad de cambios estructurales durante el actual gobierno?
“Entiendo esas declaraciones en el sentido de que la Comisión no fue convocada premeditadamente con esa intención. Sin embargo, en la discusión técnica al interior de la Comisión, fue dándose el consenso de que los problemas que enfrenta el sistema de Isapres requieren un cambio profundo. Esos cambios no se pueden hacer de un día para otro, pero se puede avanzar hacia un modelo de aseguramiento de salud muy distinto al que tenemos hoy. Estas comisiones presidenciales tienen la posibilidad de escuchar a distintos sectores, y mayoritariamente lo que se ha planteado en las audiencias es que los problemas del sistema requieren un cambio profundo. En definitiva, es la discusión técnica la que ha ido dando el sentido que se debe avanzar hacia transformaciones que hace un año no estaban en la agenda. La política es una cuestión dinámica y los líderes políticos deben saber interpretar esas señales”.
La decisión política ahora está en manos de la presidenta de la República, quien deberá determinar la pertinencia de estas iniciativas.
 “Efectivamente, luego que la Comisión entregue el informe y las propuestas, la decisión de qué proyectos serán enviados al Congreso es responsabilidad del Ejecutivo y, lógicamente el rol de una presidenta de la República mujer, médico, ex ministra de Salud, con amplio conocimiento del sistema, de ideas progresistas y con un tremendo capital político, será determinante en tal decisión”.
¿Qué importancia tiene el apoyo social a la implementación de un fondo único de salud?
“Como en todas las iniciativas políticas que buscan transformar el statu quo y provocar cambios a favor de las mayorías sociales, el rol de la población, de los actores sociales, es fundamental. ¿Qué habría sido del tema educación si los estudiantes no se vuelcan a las calles? Detrás de las propuestas en salud deben estar los beneficiarios, los pacientes organizados en los consejos de salud, los gremios, las federaciones de estudiantes, los sindicatos. Es toda la población la que sufre las deficiencias del sistema de salud”.
¿Qué capacidad de incidencia política tienen las Isapres para bloquear estas iniciativas?
 “Las Isapres, como todo el mundo empresarial, tienen mucho poder y vastas relaciones políticas. Pero ahí es donde cobra mayor importancia la ciudadanía organizada, para que ejerza el control social sobre sus representantes en el Parlamento. El gobierno debe velar por quienes tienen menor poder. Eso es justicia social y es velar por una buena política. Pero lo central en este proceso de cambios es entender que más allá de los aspectos técnicos, esta es una batalla ideológica y política, que requiere unidad de los sectores que buscamos mayor igualdad social y el fin de los privilegios heredados de la dictadura”.

Isabel Díaz Medina

 

(Publicado en “Punto Final”, edición Nº 812, 5 de septiembre, 2014)


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